CLIENT
FORM
Nama
No. Telp
Branch
Pilih
SKIN+ World Trade Center
SKIN+ Pacific Place
SKIN+ Cinere Mall
SKIN+ Ciputra Mall
SKIN+ Central Park Mall
SKIN+ Pluit Village Mall
SKIN+ Summarecon Mall Serpong
SKIN+ Mall Artha Gading
SKIN+ Mall Kelapa Gading
Sumber Informasi
Social Media
Konsultan
Kerabat
Apakah anda pernah bepergian ke lokasi internasional atau domestik dalam 2 minggu terakhir?
Ya
Tidak
Apakah anda mengalami gejala dibawah ini dalam 2 minggu terakhir?
Batuk
Flu
Demam
Sesak Nafas
Tidak
Apakah anda pernah berhubungan dengan seseorang dengan gejala di atas dalam 2 minggu terakhir?
Ya
Tidak
SUBMIT
thank you
